PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE MARIALVA
SECRETARIA DE SAÚDE
DECLARAÇÃO PADRÃO ? VACINAÇÃO COVID-19
EU,____________________________________________________________________________________, ATESTO PARA OS DEVIDOS FINS QUE O PACIENTE
____________________________________________________________________________________ VEM SENDO ACOMPANHADO PARA O TRATAMENTO
DA(S) COMORBIDADE(S) ABAIXO ASSINALADA(S):
(    )CARDIOPATIAS (Insu?ciência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida, intermediária ou preservada, em estágios B, C ou D, independente de classe
funcional da New York Heart Association. Cor-pulmonale e Hipertensão pulmonar crônico, hipertensão pulmonar primária ou secundária. Cardiopatia
hipertensiva, hipertro?a ventricular esquerda ou dilatação, sobrecarga atrial e ventricular, disfunção diastólica e/ou sistólica, lesões em outros órgãos-alvo.
Síndromes coronarianas crônicas, Angina Pectoris estável, cardiopatia isquêmica, pós Infarto Agudo do Miocárdio, outras. Valvopatias, lesões valvares com
repercussão hemodinâmica ou sintomática ou com comprometimento miocárdico, estenose ou insu?ciência aórtica; estenose ou insu?ciência mitral; estenose ou
insu?ciência pulmonar; estenose ou insu?ciência tricúspide, e outras. Miocardiopatias e Pericardiopatias, miocardiopatias de quaisquer etiologias ou fenótipos;
pericardite crônica; cardiopatia reumática. Doenças da Aorta, dos Grandes Vasos e Fístulas arteriovenosas, Aneurismas, dissecções, hematomas da aorta e demais
grandes vasos. Arritmias cardíacas com importância clínica e/ou cardiopatia associada, com ?brilação e ?utter atriais; e outras. Cardiopatias congênita no
adulto, com repercussão hemodinâmica, crises hipoxêmicas; insu?ciência cardíaca; arritmias; comprometimento 28 miocárdico. Próteses valvares e Dispositivos
cardíacos implantados, biológicas ou mecânicas; marca-passos, cardio des?briladores, ressincronizadores, assistência circulatórIa de média e longa permanência.
(    )HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE (PA permanece acima das metas recomendadas com o uso de três ou mais anti-hipertensivos de diferentes classes,
em doses máximas preconizadas e toleradas, administradas com frequência, dosagem apropriada e comprovada adesão ou PA controlada em uso de quatro ou mais
fármacos anti-hipertensivos. Hipertensão arterial estagio 3 PA sistólica ?180mmHg e/ou diastólica ?110mmHg independente da presença de lesão em órgão-alvo,
LOA, ou comorbidade. Hipertensão arterial estágio 1 e 2 com lesão em órgão-alvo e/ou comorbidade PA sistólica entre 140 e 179mmHg e/ou diastólica entre 90 e
109mmHg na presença de lesão em órgão-alvo e/ou comorbidade).
(    )DIABETES MELLITUS (Qualquer indivíduo com diabetes).
(    )OBESIDADE GRAU III OU MÓRBIDA (IMC igual ou superior a 40 kg/m2).
(    )DOENÇAS NEUROLÓGICAS (Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico; ataque isquêmico transitório; demência vascular).
(    )PNEUMOPATIAS CRÔNICAS GRAVES (Graves incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, ?brose cística, ?broses pulmonares, pneumoconioses, displasia
broncopulmonar e asma grave ? Uso recorrente de corticoides sistêmicos, internação prévia por crise asmática).
(    )DOENÇA RENAL CRÔNICA ? DRC (Doença renal crônica estágio 3 ou mais (taxa de ?ltração glomerular < 60 ml/min/1,73 m2) e/ou síndrome nefrótica).
(    )IMUNOSSUPRIMIDOS (Indivíduos transplantados de órgão sólido ou de medula óssea; pessoas vivendo com HIV; 
demais indivíduos em uso de imunossupressores ou com imunode?ciências primárias; pacientes oncológicos que realizaram
tratamento quimioterápico ou radioterápico nos últimos 6 meses; neoplasias hematológicas.).
(    )ANEMIA FALCIFORME (Indivíduos com anemia falciforme).
(    )CIRROSE HEPÁTICA (Cirrose hepática Child-Pugh A, B ou C).
(    )GESTANTE E PUÉRPERA COM COMORBIDADE (Indivíduo com comorbidade, cadastrado em UBS ou declaração médica com respectivo diagnóstico da
doença).
(    )DEFICIÊNCIA PERMANENTE  (Indivíduos cadastrados no PBPC e constante na lista fornecida pela Secretaria de Assistência Social, ou outro documento
comprobatório).
(    )SÍNDROME DE DOWN (Trissomia do cromossomo 21, para maiores de 18 anos) Os pro?ssionais a seguir podem assinar esse documento: enfermeiro, médico,
?sioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social, psicólogo, educador físico, outros pro?ssionais da saúde.
DECLARO, ADEMAIS, SEREM VERDADEIRAS TODAS AS AFIRMAÇÕES, CIENTE QUE A NÃO VERACIDADE PODERÁ ACARRETAR A INSTAURAÇÃO
DOS COMPETENTES PROCESSOS JUDICIAIS, INCLUSIVE O CRIME DE F ALSIDADE PREVISTO NO ARTIGO 299 DO CÓDIGO PENAL, REFERENTE A PENA
DE 1 A 5 ANOS QUANDO ALGUÉM: ?OMITIR, EM DOCUMENT O PÚBLICO OU PARTICULAR, DECLARAÇÃO QUE DELE DEVIA CONSTAR, OU NELE
INSERIR OU FAZER INSERIR DECLARAÇÃO F ALSA OU DIVERSA DA QUE DEVIA SER ESCRITA, COM O FIM DE PREJUDICAR DIREITO, CRIAR
OBRIGAÇÃO OU ALTERAR A VERDADE SOBRE FATO JURIDICAMENTE RELEVANTE?.
Marialva, ____ / ____ / 2021.
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Assinatura e Carimbo com nº do Conselho de Classe